萊山區城鎮職工 住院手續及費用結算辦法

 

一、住院手續及費用結算辦法

（一）住院手續 企業參保人員因病住院時，應持《煙臺市萊山區城鎮職工醫療保險證》到萊山區醫療保險定點醫院醫保辦辦理入院手續，并在住院之日起2日內由用人單位填寫《職工住院登記表》一式兩份并加蓋公章，報社會醫療保險經辦機構備案，醫?；椴块T將會對患者身份、繳費情況及病情進行核實。

（二）費用計算辦法

 

1、企業參保人員因病人住院發生的醫療費用，先有個人墊付，出院后由用人單位匯總，將參保職工的醫療費用發票、醫療費用收費明細（用藥明細）、門診病歷、診斷證明、住院登記表報醫療保險處，并于下月持單位收據到保險處辦理結算。新參加醫療保險人員，（含停保一年以上又從新參保的人員），投保后6各月內只能使用個人醫療賬戶中的資金，7至12個月內按社會保統籌醫療支付待續的50%執行，繳費滿一年后按社會統籌金支付待續的有關標準報銷醫療費用。 注：1）報銷的醫療費用保險處將以支票的形式交職工所在單位，由所在單位支付現金。 2）參保單位辦理結算時所持收據應為《煙臺市往來結算（住房資金社保資金）專用收據》。

2、統籌病種患者門診醫療費用，由用人單位匯總后持統籌病患者《專用病歷手冊》、有效費用票據、《專用處方本》到保險處辦理結算手續。

 

二、統籌病種認定程序 患者申請統籌病種須有定點醫院副主任以上醫師填寫的《統籌病種認定申請表》加蓋所在醫院醫保辦公章后報送醫療保險機構，醫療保險經辦機構將組織專講進行鑒定?；颊咴谏暾埥y籌病種時還需提供本人原始門診病歷、相關化驗、檢查報告、CT報告、病理報告等。

 

三、醫療保險待遇

1、起伏標準：參保職工患病住院發生的醫療費用，由基本醫療保險統籌基金開始支付的數額。我區規定的起伏標準是：一級醫院300元，二級醫院500元，三級醫院700元?；紣盒阅[瘤的參保職工一年多次住院，只計算一次起伏標準。 封頂線：參保職工一年之內住院治療基本醫療保險統籌基金支付的最高限額。當前統籌基金的最高支付限額為70000元。超出限額以上的部分由大額醫療救助支付。

2、報銷標準 在一個醫療年度（從當年4月1日到翌年3月31日）內，參保職工因病每次住院醫療費用在起付標準以上的部分，從統籌基金中按標準分段支付，起付標準至5000元內按75%支付，5000元以上至10000元按80%支付，10000元至封頂線以內按85%支付。退休人員在上述比例的基礎上，在提高10%。16種統籌病種患者的日常門診醫療費用從統籌基金中支付80%，退休人員支付85%。

3、大額救助 參保職工最高支付限額以上的醫療費用，由大額醫療救助金解決。凡參加基本醫療保險 的人員，按每人每月2.5元的標準統籌集，于每年3月份一次性繳納，由參保人員個人負擔。在職職工由所在單位扣代繳，退休人員有社保經辦機構從本人醫療個人賬戶內直接扣繳。大額醫療費在規定的藥品目錄、診療項目和醫療服務設施和支付標準范圍內按90%支付，個 人負擔10%，患者在一個醫療年度內，大額救助金最高支付限額為15萬元。

 

四、統籌病種

1、白血病

2、尿毒癥

3、腦出血急性期（含急性期后需特殊護理醫療的）

4、戶內占位性病變

5、椎管內占位性病變

6、全身各系統惡性腫瘤

7、大面積燒傷（全身II度50%以上，III度30%以上急性期）

8、肝硬化失代償期

9、慢性肺源性心臟?。ǔ霈F肺功能癥狀、合并心功能不全）

10、心功能三級以上（含三級）

11、尿毒癥合并并發癥

12、腦血栓（造成肢體障礙、需特殊護理）

13、系統性紅斑狼瘡

14、再生障礙性貧血

15、股骨頭壞死（行減壓植骨手術后3年以內或行髖關節置換術前）

16、精神障礙（精神分裂癥、偏執性精神障礙、躁狂發作、雙向障礙、抑郁發作）

 

五、定點醫院

　　萊山區醫療保險參保職工，因病住院應在我區的醫療定點醫院內就已，截止2006年12月，我區定點醫院有如17家 1、煙臺市毓璜頂醫院（三級） 2、煙臺市煙臺山醫院（三級） 3、煙臺市傳染病醫院（二級） 4、煙臺市萊山區第一人民醫院（二級） 5、煙臺市牟平區人民醫院（二級） 6、煙臺市牟平區中醫院（二級） 7、煙臺市萊山區第二人民醫院 8、煙臺市萊山區第三人民醫院 9、解放軍第107醫院（三級） 10、煙臺市中醫院（三級） 11、煙臺市白石肛腸病醫院（一級） 12、煙臺市腫瘤醫院（煙臺市職業病病防治院）（二級） 13、煙臺光華醫院（二級） 14、煙臺肺科醫院（二級） 15、煙臺萬華醫院（一級） 16、煙臺海港醫院（二級） 17、煙臺萊山東方泰克醫院（一級） 注：未進行醫院等級評定的定點醫院暫按二級醫院標準執行